XXXII CONGRESO DE LA SOCIEDAD ANDALUZA DEL DOLOR LA MEDICINA INTEGRATIVA DEL DOLOR: UN MODELO HOLÍSTICO DE ATENCIÓN AL PACIENTE

GRANADA 9-11-2023 

PONENCIA DE LA DOCTORA JUANA PELÁEZ

LA MEDICINA INTEGRATIVA DEL DOLOR: UN MODELO HOLÍSTICO DE ATENCIÓN AL PACIENTE

“Testar la eficacia y la seguridad de la medicina complementaria no es solo una obsesión de los científicos, es una preocupación por la salud de cada individuo y del público en general.”

Prof. Ernst, Universidad de Exter

1. Introducción

La medicina integrativa es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un conjunto de prácticas enfocadas en la atención sanitaria, que no forman parte de la medicina convencional en un país determinado, y que no están totalmente integradas en el sistema de salud predominante (1). El término de medicina complementaria se refiere a la acupuntura, medicina tradicional oriental, fitoterapia, terapias cuerpo-mente como la hipnoterapia, meditación entre otras. Este conjunto de prácticas ha generado un polémico debate sobre la seguridad, eficacia, calidad, disponibilidad y desarrollo de este tipo de atención sanitaria. En este debate están implicados responsables políticos, los profesionales de la salud y la población, promoviendo un abanico de reacciones, desde la devoción sin crítica hasta el escepticismo no informado. Esta situación ha conducido al posicionamiento de la OMS que hace una llamada a los sistemas públicos para conducir los cambios culturales y reguladores necesarios que acerquen la medicina convencional y cualquier sistema terapéutico capaz de mejorar el nivel de salud de los individuos desarrollando estrategias para dar respuestas en un marco científico y conciliador.

2. Praxis profesional y Responsabilidad

La práctica profesional debe estar acreditada en los proveedores de salud para poder ejercer la medicina complementaria. La acreditación se refiere a la comprobación de las credenciales de los profesionales para garantizar la competencia, tanto si se considera que el profesional es un profesional sanitario convencional que administra una terapia de medicina complementaria (como un médico-acupuntor) o si se trata de un profesional de medicina complementaria (como un quiropráctico). Ante una demanda de cuidados de salud en medicina complementaria lo primero será verificar que el profesional tiene licencia válida y en vigor. La licencia no garantiza la competencia, aunque sugiere que el profesional ha superado estudios regulados por un estado para ejercer la profesión sanitaria. El ejercicio de la medicina sin licencia es un delito en todos los Estados, la «complicidad» en la práctica médica sin licencia también constituye un delito. En todas las prácticas profesionales de medicina integrativa, y en aras de prestar una adecuada y reglamentada atención médica, se deberá integrar un expediente clínico. En caso de pacientes vistos por primera vez se deberá elaborar un consentimiento Informado donde se explica al paciente en qué consiste el tratamiento y riesgos si los hubiere. La práctica de la medicina integrativa debe ser segura y eficaz, cumpliendo las normas éticas. En la gestión del riesgo de responsabilidad para el tratamiento integrador del dolor se deben abordar estas cuestiones jurídicas a la hora de tratar o derivar al paciente por su seguridad. El principio de una terapia integral es llevar al individuo a su máxima autonomía.

3. Cómo funciona la medicina integrativa en el tratamiento del dolor

El uso de terapias médicas complementarias y alternativas puede ser más común en el tratamiento del dolor que en otras especialidades clínicas, debido al reconocimiento médico que tiene el dolor en su dimensión psicológica (y quizá incluso espiritual) y físicas (2, 3).

El dolor es un síntoma que tiene como origen el sistema nervioso central. Desde el sistema nervioso periférico llegan señales que ascienden hasta el tronco encefálico y tálamo a través de la médula espinal, todas estas señales se distribuyen por una neuromatriz del cerebro creando esa sensación de dolor. El dolor es únicamente una construcción cerebral que puede estar o no relacionado con el dolor periférico. Los componentes controladores del sistema descendente se encuentran en el cerebro anterior límbico, el hipotálamo, el mesencéfalo y las regiones medulares. Mediante estudios de neuroimagen de resonancia funcional magnética se ha corroborado la eficacia de las técnicas complementares al actuar sobre la neuromatriz del dolor a nivel de zona de corteza cerebral somatosensorial primaria, ínsula, tálamo, así como sistemas somatosensoriales del dolor interviniendo en la neuromodulación del dolor (4, 5).

Las técnicas integrativas ayudan a atravesar las emociones e inseguridades ante un diagnóstico o un procedimiento médico, creando un espacio seguro donde se va a producir este cambio, disminuyendo el miedo y la ansiedad (6).

En el caso del dolor agudo y crónico, los opioides pueden ser parte del tratamiento, no obstante, a pesar de los beneficios también tienen efectos secundarios indeseables. La evidencia sugiere que los tratamientos multidisciplinares de analgesia incorporan terapias farmacológicas y no farmacológicas integrales que pueden ser efectivos en el dolor agudo y crónico en la población adulta y pediátrica. En el algoritmo del dolor agudo, el tratamiento inicial comienza con técnicas regionales y tratamiento farmacológico endovenosos. A medida que el dolor mejora la terapia se orienta según sea más adecuada la prescripción de opioides débiles, AINES y terapias no farmacológicas. Para situaciones en las que se anticipa un dolor intenso o crónico, el uso de coadyuvantes y estrategias no farmacológicas integrales al comienzo del tratamiento ayudan al ahorro de opioides y aumentan el confort del paciente (7). Las terapias integrativas se dirigen a la modificación cognitiva de los procesos ansiosos del niño y el adulto relacionados con sensaciones físicas angustiantes, fomentando la capacidad para disminuir pensamientos y síntomas negativos. De igual forma hay una modificación de las experiencias sensoriales al actuar las percepciones directamente (Figura 1)..

4. ¿Qué práctica complementaria integrativa elegir?

Cada médico debe saber qué patología puede tratar de forma integrativa dentro de su competencia. De igual manera es importante determinar para qué patologías que práctica complementaria ha sido validada y hasta qué punto; cuales son las demostraciones que aún quedan por efectuar y qué precauciones debemos tomar. Los dominios de la eficacia de las diferentes prácticas complementarias se demuestran a nivel científico, identificando; estudios controlados randomizados o metaanálisis muestran eficacia para una patología; la eficacia demostrada es parcial, es decir sobre una parte de los síntomas; o son estudios sobre casos: no hay estudios. Este método nos permite censar el repertorio de prácticas complementares (figura 2). La reflexión debemos de hacerla de igual manera identificando los profesionales acreditados que van a tratar al paciente, ya que es crucial que el cuidador tenga las competencias necesarias para acompañar al paciente y tener en cuenta los imprevistos que puedan sobrevenir en el curso del tratamiento. En el caso de un paciente que sufra problemas disociativos y tenga dolor crónico, es absolutamente necesario evitar utilizar la hipnosis en un paciente psicótico está fuera del campo de sus competencias. Cada paciente debe seguir su ruta integrativa. La asociación de tratamientos es lo recomendado. Según los estudios del neurólogo Dr Flamand-Roze (8), realizados en el Hospital Pitié- Salpêtrière de Paris los paciente con esclerosis en placa que realizan prácticas psico corporales, para ellos el Yoga ayuda a mejorar la fatiga, la hipnosis y la relajación son útiles en el dolor crónico y la musicoterapia los anima a moverse mejorando el equilibrio y la coordinación de movimientos. Todo paciente debe ser guiado por un referente para tener una práctica eficaz y segura. Los pacientes gravemente enfermos y polimedicados son absolutamente necesario que sean acompañados y no aventurarse a cualquier práctica inicial. Diferente es el caso de aquellos pacientes que quieren estar menos estresados o simplemente vivir mejor.

Este cambio de paradigma implica:

1. El paciente evoluciona con su enfermedad y puede requerir un cambio en su tratamiento complementario.
2. Evaluación de variables fisiológicas; sueño, tensión arterial, análisis neurológico, glucemia, estrés oxidativo, análisis metabólico, glucemia.
3. Tener en cuenta la resistencia al cambio.

5. La prescripción en medicina integrativa

La prescripción social es un mecanismo a través del cual un profesional de la salud y un paciente identifican juntos actividades de la comunidad para mejorar su salud y su bienestar. Se trata de ofrecer un complemento donde la medicina convencional no puede llegar a concluir su objetivo bien por enfermedad, carencia social o sentimiento de soledad o están en riesgo de aislamiento social. Muchos profesionales, sobre todo trabajadores sociales, ya utilizan la prescripción social en pacientes de manera espontánea en algunas comunidades autónomas, pero no son experiencias completamente consolidadas a nivel nacional (9,10). La «prescripción social» especialmente en el paciente con dolor crónico, es el inicio de un cambio de paradigma en la atención sanitaria, En una sanidad cada vez más deshumanizada, tecnificada, donde las aplicaciones tecnológicas van más rápido que la capacidad de adaptación de los profesionales y la angustia en solucionar a toda costa los males de los usuarios, nos lleva en ocasiones a usos irracionales de los recursos, se hace necesario repensar la práctica asistencial.

6. La investigación en medicina integrativa

Es preciso mantener abierta la investigación clínica con apoyo institucional y siguiendo las pautas acordadas por la OMS adaptadas a cada país para identificar indicadores precisos y adaptados a las prácticas complementarias para mejorar la evaluación de estas.

7. Conclusión

El principio de una terapia integral es llevar al individuo a su máxima autonomía. En general, podemos decir los tratamientos no farmacológicos en el manejo multidisciplinario de dolor se han convertido en un pilar importante en el tratamiento del dolor tanto en la población adulta como pediátrica porque modulan los factores psicológicos, mejorar las habilidades de afrontamiento, favorecer el bienestar emocional y disminuye el consumo de fármacos. La OMS ha iniciado el desarrollo de la nueva estrategia de medicina complementaria 2025-2034 tal y como solicitaron sus Estados Miembros en la Asamblea Mundial de la Salud de mayo de 2023, durante la cual también han ampliado la estrategia de medicina complementaria de la OMS: 2014-2023 por dos años más, hasta 2025. Las sugerencias y propuestas de la sociedad civil contribuirán a esta importante tarea y también informarán el trabajo del Centro Mundial de Medicina Tradicional de la OMS para aprovechar el potencial de la medicina complementaria de todo el mundo para mejorar la salud de las personas y el planeta. Además, el diálogo contribuirá a la labor de la OMS en materia de medicina tradicional, complementaria e integrativa, que busca responder a las solicitudes de los países de evidencia y datos para informar políticas y prácticas, estándares y regulaciones globales para garantizar la seguridad, la calidad, el acceso y uso equitativos, y el apoyo a los avances científicos, de innovación y tecnológicos en las prácticas de la medicina tradicional. https://www.who.int/publications/i/item/9789241506096

BIBLIOGRAFÍA

1. WHA62.13. Medicina tradicional. En: 62ª Asamblea Mundial de la Salud, Ginebra, 18- 22 de mayo de 2009. Resoluciones y decisiones, anexos. Ginebra, Organización Mundial de la salud 2009;19–21.
2. Eran Ben-Arye, Dorit   Gamus, Noah   Samuels, Elad   Schiff, David   Hausner, Orit Gressel, Samuel     Attias, Ofer      Lavie, Adi      David, Katerina      Shulman, Abed Agbarya, Acupuncture and integrative oncology for taxane-induced peripheral neuropathy: a randomized multicentered study, International Journal of Gynecologic Cancer, 10.1136/ijgc-2022-004004, 33, 5, (792-801), (2022).
3. Bastek V, van Vliet M. A whole new world of healing: exploring medical hypnotherapy for pediatric patients: A review. Eur J Pediatr. 2023 Jul;182(7):3021-3032. doi: 10.1007/s00431-023-04983-5. Epub 2023 May 5. PMID: 37145215; PMCID: PMC10160735.
4. De Benedittis G. Neural mechanisms of hypnosis and meditation. J Physiol Paris. 2015 Dec;109(4-6):152-164. doi: 10.1016/j.jphysparis.2015.11.001. Epub 2015 Nov 10. PMID: 26554845.
5. Zhao ZQ. Neural mechanism underlying acupuncture analgesia. Prog Neurobiol. 2008 Aug;85(4):355-75. doi: 10.1016/j.pneurobio.2008.05.004. Epub 2008 Jun 5. PMID: 18582529.
6. Peláez Pérez JM, Sánchez Casado M , Quintana Diaz M, Benhaiem JM. Effectiveness of Hypnoanalgesia in Paediatric Dermatological Surgery. Children (Basel). 2021 Dec 17;8(12):1195. doi: 10.3390/children8121195. PMID: 34943391; PMCID: PMC8700317.
7. Wren AA, Ross AC, D’Souza G, Almgren C, Feinstein A, Marshall A, Golianu B. Multidisciplinary Pain Management for Pediatric Patients with Acute and Chronic Pain: A Foundational Treatment Approach When Prescribing Opioids. Children (Basel). 2019 Feb 21;6(2):33. doi: 10.3390/children6020033. PMID: 30795645; PMCID: PMC6406753.
8. Flamand-Roze C, Célestin-Lhopiteau I, Roze E. Hypnosis, and movement disorders: State of the art and perspectives. Rev Neurol (Paris). 2016 Aug-Sep;172(8-9):530-536. doi: 10.1016/j.neurol.2016.07.008.
9. González JC, Martin Mj , Farran JC, González- Viana A. La prescripción social en España. El ejemplo de Cataluña. FMC Formación Médica Continuada en atención primaria. 20121;28(3): 12:20.
10. Islam MM. Social Prescribing-An Effort to Apply a Common Knowledge: Impelling Forces and Challenges. Front Public Health. 2020; 8:515469.

Figura 1. Algoritmo del dolor agudo y crónico.
Tomado de Children. En Wren et al.

Figura 2. Tabla recopilativa de las prácticas y estudios mostrando su eficacia con diferentes niveles científicos.
Tomada en: Éloge du vivant. Prendre sa santé en main avec la médicine integrative. Célesti-Lhopitaux I. (pág 144, 145), Ed. Harper Collins